# Основы ИВЛ

## Часть третья

# 3.23.Adaptive support.

www.hamilton-medical.com
«Adaptive support ventilation», «ASV», Адаптивная поддерживающая вентиляция.
Этот режим есть на аппарате ИВЛ Hamilton Galileo Gold и Hamilton-G-5. Название режима не отражает его сущности. Цель (target) режима «ASV» – обеспечить заданный объём минутной вентиляции (как в режиме «M MV»), но не допустить развития частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing). Для достижения этой цели аппарат выполняет принудительные вдохи и поддерживает спонтанные вдохи пациента, как в режиме «SIMV». Соотношение числа принудительных и спонтанных вдохов режим «ASV» устанавливает в зависимости от дыхательной активности пациента. Кроме того, аппарат выполняет коррекцию параметров принудительных и спонтанных вдохов от вдоха к вдоху (Dual Control Breath-to-Breath), как в режимах «PRVC» и «VS». Т.е. аппарат меняет уровень давления поддержки так, чтобы во время каждого вдоха доставлять целевой дыхательный объём.
Логика управления в режиме «ASV» требует решения двух задач:

1. обеспечить целевой объём минутной вентиляции
2. дыхательный объём и частота дыханий должны быть физиологичны для данного пациента

Избыточный дыхательный объём может быть травмирующим фактором, особенно для поврежденных легких, а недостаточный дыхательный объём приведёт к преимущественной вентиляции мертвого пространства. Соответственно, для заданного объёма минутной вентиляции с маленьким дыхательным объёмом будет связана высокая частота дыханий, а с избыточным дыхательным объёмом – малая частота дыханий. Кроме того, при увеличении частоты дыханий уменьшается время выдоха. Для каждого объёма минутной вентиляции существует определенный набор сочетаний дыхательного объёма и частоты дыханий. На приведенном ниже графике показана зависимость дыхательного объёма от частоты дыханий при минутной вентиляции семь литров.
Скорость выдоха определяется упругостью (elast ance) дыхательной системы и сопротивлением (resistance) дыхательных путей. Аппарат ИВЛ Hamilton Galileo Gold в режиме «ASV» выбирает частоту дыханий таким образом, чтобы за время выдоха пациент успевал освободить легкие для следующего вдоха.
Аппарат рассчитывает комплайнс и резистанс, анализируя характеристики изменений давления на вдохе и на выдохе. В качестве промежуточных показателей для расчетов используется Time constant (постоянная времени выдоха или CRexp) и Dynamic Characteristic (динамическая характеристика, C D, другое название – динамический комплайнс). Подробно об этом в первой части в главе Респираторная механика.
Когда врач ставит задачу аппарату «Hamilton Galileo Gold» для ИВЛ в режиме «ASV», графически это можно представить так.
При создании режима «ASV» были использованы идеи двух вариантов режима «M MV»: 1- поддержка слабых вдохов давлением («Hamilton Veolar») и 2- добавление принудительных вдохов («Evita» Dräger). Уровень давления поддержки аппарат рассчитывает, сравнивая объём состоявшегося вдоха с целевым дыхательным объёмом (target tidal volume). Целевой дыхательный объём – это частное от деления минутного объёма вентиляции на оптимальную частоту дыханий.
Представим себе работу аппарата ИВЛ Hamilton Galileo Gold в режиме «ASV».

1. Если ИВЛ начинается у пациента с угнетенной дыхательной активностью режим будет похож на «PRVC» или, иначе говоря – Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation. Главное отличие в том, что аппарату задан не целевой дыхательный объём и частота дыханий, а минутный объём вентиляции, при этом оптимальную частоту дыханий аппарат находит сам. В данном случае паттерн ИВЛ DC-CMV.
2. Когда у пациента начинает восстанавливаться дыхательная активность, режим похож на «DC-SIMV». При этом принудительные вдохи выполняются в «PRVC» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation), а спонтанные в «VS» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation). Теперь паттерн ИВЛ DC-IMV.Несмотря на изменение паттерна ИВЛ, аппарат стремится сохранять минутный объём вентиляции и оптимальную частоту дыханий.

3. Когда дыхательная активность восстановилась настолько, что пациент инициирует нормальное количество вдохов режим «ASV» становится похож на «VS» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation). Паттерн ИВЛ меняется на DC-CSV. Аппарат ИВЛ продолжает поддерживать минутный объём вентиляции и оптимальную частоту дыханий. Отличие от «VS» на данном этапе в том, что аппарат на основе постоянной оценки респираторной механики и дыхательной активности пациента последовательно уменьшает респираторную поддержку и готовит пациента к прекращению ИВЛ.
4. Если на любом этапе отмечается отрицательная динамика состояния респираторной механики или угнетение дыхательной активности, режим «ASV» увеличивает респираторную поддержку.

Вместо резюме приводим дословную цитату из «Руководства пользователя на русском языке» к аппарату Hamilton Galileo Gold:
«Вопреки возможным ожиданиям «ASV» не исключает необходимость врача или клинициста. Однако режим «ASV» минимизирует работу по трудоемкой настройке и перенастройке аппарата. Сам по себе режим «ASV» не принимает клинических решений. «ASV» выполняет команду врача, заданную в самом общем виде, и только врач может изменить команду. Эта команда может быть схематично представлена в следующем виде, где модифицируемые части выделены жирным шрифтом:

- Поддерживать установленную заранее минутную вентиляцию,
- принимать в расчет спонтанное дыхание,
- предотвращать тахиапноэ,
- предотвращать АвтоPEEP,
- предотвращать избыточную вентиляцию мертвого пространства,
- обеспечить полноценную вентиляцию при апноэ или слабом дыхательном усилии,
- передавать управление пациенту при достаточной дыхательной активности,
- и при этом не поднимать давление плато выше уровня (верхней границы давления минус 10 смH2O)»

P.S. Руководство пользователя к аппарату Hamilton Galileo Gold хорошо написано и понятно переведено, когда Вам купят этот великолепный аппарат, почитаете с удовольствием.

- ## О книге

  - Авторы: А.С. Горячев, И.А. Савин.

    Сайт Отделения реанимации

- ## Warning!

  - Будьте внимательны!

    На страницах нашей книги имена режимов ИВЛ всегда в кавычках, например: «IPPV», «PSV», «Assist control», «PCV», «PC», «CMV», «VCV», «VC», «IMV», «Pressure controlled ventilation».

    Все остальные понятия – без кавычек!

    PC или PCV и VC или VCV без кавычек, – это способы управления вдохом.

    CMV, IMV и CSV без кавычек, – это способы согласования вдохов.