# Основы ИВЛ

## Часть вторая

# 2.15.Эволюция логических систем (принципов) управления аппаратом ИВЛ.

Базовая концепция управления аппаратом ИВЛ с использованием обратной связи в настоящее время представлена пятью различными принципами управления:
1. Setpoint control.
2. Auto-setpoint control.
3. Servo control.
4. Adaptive control.
5. Optimal control.
На основе этих принципов (способов или систем) управления создано несколько десятков будто бы различных режимов вентиляции. Разобравшись в том, как работает каждый из этих принципов управления, мы понимаем, что многие из кажущихся различий не существенны, и ряд экзотических названий режимов является лишь маркетинговым приемом производителей аппаратов ИВЛ. Классификация принципов управления позволит нам понимать и использовать клинические возможности различных аппаратов ИВЛ.
1. Setpoint Control.
Setpoint – это слово состоит из двух – Set и point – и означает «установить точки» или «установить параметры». Сущность данного принципа управления состоит в том, что врач устанавливает параметры ИВЛ (например: дыхательный объём, или поток и длительность вдоха, или предел давления на вдохе и т.д.), и аппарат ИВЛ строго выдерживает установки (Setpoint). Все современные аппараты ИВЛ, работающие по принципу обратной связи, обязательно имеют на вооружении несколько режимов ИВЛ, использующих принцип Setpoint Control. Можно метафорически сказать, что девиз принципа управления Setpoint Control: «точное выполнение приказа».
2. Auto-Setpoint Control.
Auto-Setpoint Control – следующая ступень в эволюции принципов управления аппаратом ИВЛ. Принцип Auto-Setpoint Control имеет логическую схему выбора между (управлением) вдохом по давлению или по потоку (pressure-controlled или flow-controlled) в соответствии с предписанными (установленными) параметрами вентиляции. Вдох может начаться, как pressure control, и автоматически переключиться на flow-controlled. Например, в аппарате Bird при использовании режима «volume-assured pressure-control support» («VAPS»). Или, наоборот, как происходит в режиме «Pmax» или «PLV» аппарата Dräger – вдох начинается, как flow-controlled, а завершаться может, как pressure-controlled. Девиз принципа управления Auto-Setpoint Control – «выполнение приказа доступными средствами (в течение одного вдоха)». Режимы, использующие принцип управления Auto-Setpoint Control: «Pressure Limited Ventilation» (Dräger Evita 4), «Pressure Augment» (Bear 1000), «Volume Assured Pressure Support» (Bird 8400ST).
3. Servo Control.
Если принцип setpoint control предполагает на вдохе обеспечивать те параметры вентиляции, которые были установлены врачом. Например, установлен дыхательный объём 600мл – аппарат будет вдувать в пациента объём 600мл на каждый вдох, или установлено давление на вдохе 25мбар – аппарат будет поддерживать давление на вдохе 25мбар. Принцип Servo Control изменяет параметры вентиляции в соответствии с меняющимися вводными. Принцип Servo Control был разработан и впервые внедрен во время Второй Мировой войны на флоте для стрельбы по движущимся целям с использованием радарного наведения. Принцип управления Servo Control позволил создать режим «proportional-assist». В данном режиме аппарат ИВЛ использует скорость изменения потока для определения потребности пациента в уровне оптимальной респираторной поддержки. Чем больше усилие пациента на вдохе, тем больше аппаратная поддержка. Таким образом, аппарат ИВЛ компенсирует избыточную нагрузку на дыхательную мускулатуру, снижая её до нормальных значений. Принцип управления Servo Control использован при создании опции «Automatic Tube Compensation» (Dräger Evita 4). Девиз принципа управления Servo Control – «изменение параметра ИВЛ в соответствии с изменением потребности пациента (в течение одного вдоха)».
4. Adaptive Control.
Принцип управления Adaptive Control разрешает аппарату ИВЛ автоматически изменять один из заданных параметров вентиляции для достижения выбранного врачом приоритетного параметра. Один из первых режимов, использующий принцип управления Adaptive Control – «Pressure-Regulated Volume Control» (Siemens Servo 300). Принцип управления Adaptive Control является следующим эволюционным шагом, поскольку даёт возможность аппарату устанавливать и менять параметры ИВЛ самостоятельно. Если Auto-Setpoint Control отвечает на изменение выбранного параметра в течение одного вдоха, Adaptive Control использует другой принцип обратной связи, и автоматическая коррекция параметров ИВЛ происходит между вдохами. Этот принцип обратной связи для коррекции параметров вентиляции оценивает дыхательный объём и комплайнс. Таким образом, работа аппарата ИВЛ адаптируется к меняющейся легочной механике пациента (если снижается комплайнс, увеличивается давление на вдохе). Несмотря на различные коммерческие названия режимов, Adaptive Control – это принцип управления, предписывающий аппарату ИВЛ, менять предел давления (pressure limit) для того, чтобы доставить пациенту предписанный дыхательный объём. За несколько вдохов, постепенно повышая давление, аппарат стремится изменить параметры вентиляции так, чтобы обеспечить выполнение поставленной задачи. Задача – это установленный врачом целевой дыхательный объём (operator-set target tidal volume). В том случае, если аппарату ИВЛ не удаётся доставлять целевой дыхательный объём (operator-set target tidal volume), повышая давление на вдохе в допустимых пределах, срабатывает сигнализация. При использовании принципа управления Adaptive Control врач ставит аппарату ИВЛ задачу и определяет границы, за которые нельзя выходить. Главное отличие между Auto-Setpoint Control и Adaptive Control состоит в том, что Auto-Setpoint Control изменяет параметры в течение одного вдоха, а Adaptive Control в интервалах между вдохами и помимо дыхательного объёма учитывает изменения респираторной механики пациента. Коммерческие названия режимов использующих принцип управления Adaptive Control
с паттерном ИВЛ DC-CMV: «Pressure-Regulated Volume Control» (Siemens Servo 300), «Autoflow» (Dräger Evita 4), «VC+» (PB-840), «Volume targeted pressure control » «VTPC » (Newport e500), «Adaptive pressure ventilation» «APV» (Hamilton Galileo);
с паттерном ИВЛ DC-CSV:«Volume Support» «VS» (Siemens 300, Servo-i, Inspiration e-Vent и PB-840) «Volume targeted pressure support» «VTPS » (Newport e500)
5. Optimal Control
Принцип управления Optimal Control на сегодняшний день наиболее «интеллектуальный». Этот принцип представлен на аппарате ИВЛ Hamilton Galileo в режиме «Adaptive Support». После введения данных об идеальном весе тела пациента компьютер данного аппарата ИВЛ использует математическую модель для расчёта оптимальных параметров вентиляции, максимально снижающих работу дыхания. Компьютер подбирает дыхательный объём и частоту дыханий, чтобы получить нужный пациенту объём минутной вентиляции. В этом режиме каждый вдох управляем по давлению (pressure-controlled) и имеет ограничение максимального давления на вдохе (pressure-limited). Осуществляя ИВЛ, аппарат анализирует респираторную механику пациента и вносит поправки в параметры вентиляции между вдохами.

- ## О книге

  - Авторы: А.С. Горячев, И.А. Савин.

    Сайт Отделения реанимации

- ## Warning!

  - Будьте внимательны!

    На страницах нашей книги имена режимов ИВЛ всегда в кавычках, например: «IPPV», «PSV», «Assist control», «PCV», «PC», «CMV», «VCV», «VC», «IMV», «Pressure controlled ventilation».

    Все остальные понятия – без кавычек!

    PC или PCV и VC или VCV без кавычек, – это способы управления вдохом.

    CMV, IMV и CSV без кавычек, – это способы согласования вдохов.