# Основы ИВЛ

## Часть вторая

# 2.9.Выяснение отношений (последовательность включения и совместимость программ, работающих во время дыхательного цикла).

Выяснение отношений между фазовыми и управляемыми переменными
Как показывает наш опыт, с пониманием того, как работает триггер, ни у кого проблем не возникает. Понять, в каких клинических ситуациях PEEP, CPAP и Baseline являются синонимами – тоже не сложно. Для того, чтобы понять, какие параметры в программах «Control», «Limit» и «Cycle» могут сочетаться, а какие нет – придется потратить время.
Volume controlled ventilation (VCV) означает, что после того, как триггер включил вдох, аппарат ИВЛ должен вдохнуть в легкие пациента предписанный объем воздуха.
Предельные параметры вдоха (Limit variables) при Volume controlled ventilation.
1. По определению, установив объём вдоха, мы установили Volume limit (предельный объём вдоха). Аппарат ИВЛ, управляющий вдохом «по объёму», не может дать больше, чем приказано.
2. Мы можем установить предельное значение потока (Flow limit), но при этом обязаны помнить, что объём – это произведение потока на время вдоха (V T= х Т i). Если при данном потоке за установленное время вдоха доставить предписанный объем нельзя, аппарат предупредит нас «Invalid setting» (неверные установки). Необходимо или увеличить поток, или время вдоха, или и то, и другое.
3. Мы можем установить предельное значение давления (Pressure limit). Если за установленное время вдоха, не превышая Pressure limit, аппарат доставить предписанный объем не может – включится тревога: «Volume not delivered» или «Low tidal volume», призывая нас поднять предел давления или увеличить время вдоха.
4. Существует принципиальная возможность установить пределы потока и давления одновременно, но следует понимать, что в каждый момент времени будет работать только один из двух, в зависимости от установок. Второй предел будет «на всякий случай».
По каким параметрам при данном способе управления вдохом (VCV) может состояться переключение с вдоха на выдох (Cycle)?
Этих способов только два:
1.Volume controlled, Volume cycled ventilation.
2.Volume controlled, Time cycled ventilation.
Volume controlled, Volume cycled ventilation
Этот способ предполагает, что сразу после того, как пациенту доставлен дыхательный объём, аппарат ИВЛ переключается на выдох.
Volume controlled, Time cycled ventilation
Этот способ предполагает, что после того, как пациенту доставлен дыхательный объём, аппарат ИВЛ выдерживает паузу (Inspiratory pause) и переключается на выдох только после того, как закончилось время вдоха (Inspiratory time) .
При Volume controlled ventilation переключение с вдоха на выдох всегда выполняется аппаратом ИВЛ (Ma chine cycling)
Pressure controlled ventilation (PCV) означает, что после того, как триггер включил вдох, аппарат ИВЛ будет создавать предписанное давление в дыхательных путях.
При данном способе управления задавать предел давления нет смысла, поскольку аппарат ИВЛ уже строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдохом. Задать предельное значение потока тоже технически сложно, поскольку аппарат ИВЛ должен маневрировать потоком, чтобы создать необходимое давление. Если предел выше потребностей, то он никак не проявится, а если ниже необходимого – аппарат не сможет выполнить поставленную задачу и скажет: «Invalid setting» (неверные установки). А что, если задать предел объёма? Если задать предел объёма при способе управления вдохом Pressure controlled ventilation, то, как только заданный объём доставлен, поток прекратится. Если инспираторная попытка пациента не завершена, аппарат ИВЛ не сможет поддерживать предписанное давление в дыхательных путях. Опять «Invalid setting».
Таким образом при способе управления вдохом Pressure controlled ventilation предельные значения вообще не устанавливаются, а предельное значение давления равно давлению вдоха по определению (таков закон природы).
По каким параметрам при данном способе управления вдохом может состояться переключение с вдоха на выдох (Cycle)?
Возможны три варианта:
1. Pressure controlled, Pressure cycled ventilation.
2. Pressure controlled, Flow cycled ventilation.
3. Pressure controlled, Time cycled ventilation.
Возможность сочетания Pressure controlled, Volume cycled ventilation мы тоже обсудим.
1. Pressure controlled, Pressure cycled ventilation
При начале вдоха аппарат ИВЛ начинает повышать давление в дыхательных путях, а при достижении уровня давления, соответствующего Cycling pressure, переключается на выдох. Это сочетание способа управления вдохом и способа переключения с вдоха на выдох для краткости обычно называют Pressure cycled ventilation. Наши соотечественники говорят: «Пресс-циклическая вентиляция».
2. Pressure controlled, Flow cycled ventilation
При начале вдоха аппарат ИВЛ повышает давление в дыхательных путях до предписанного уровня и удерживает давление до тех пор, пока поток не снизится до
Уровня, соответствующего Cycling flow. Обычно это 25% от максимального, но есть аппараты ИВЛ, позволяющие врачу, установить значение потока, переключающего с вдоха на выдох.
3. Pressure controlled, Time cycled ventilation
При начале вдоха аппарат ИВЛ повышает давление в дыхательных путях до предписанного уровня и удерживает давление до окончания времени вдоха (inspiratory time), после чего переключается на выдох.
Теоретически возможность сочетания Pressure controlled, Volume cycled ventilation существует, но такое сочетание опасно. В том случае, если у данного пациента при заданном давлении невозможно доставить предписанный объём (ригидная грудная клетка или выраженный пневмосклероз) то переключения с вдоха на выдох не произойдёт. Если Cycling v olume (объём переключения с вдоха на выдох) будет меньше потребности пациента, возникнет десинхронизация.
Для тех, кто любит схемы, приводим с небольшими изменениями диаграмму Роберта Чатбурна. Для полной ясности нужно добавить, что для специалиста по ИВЛ вдохи могут быть только двух типов: Mandatory и spontaneous.
Mandatory переводится как заказанный, предписанный. В отечественной литературе используется слово «принудительный». Mandatory Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был либо начат аппаратом ИВЛ, либо завершен аппаратом ИВЛ или и начат, и завершен аппаратом ИВЛ.
Spontaneous переводится как самостоятельный. Spontaneous Breath на языке специалистов по ИВЛ означает, что вдох был инициирован дыхательной попыткой пациента и завершен при попытке пациента начать выдох.
Данная схема показывает, какие фазовые переменные могут сочетаться с разными способами управления вдохом. Обратите внимание, что при управлении «по объёму» и «по потоку» набор фазовых переменных одинаковый. Спонтанных вдохов с управлением «по объёму» не существует.

- ## О книге

  - Авторы: А.С. Горячев, И.А. Савин.

    Сайт Отделения реанимации

- ## Warning!

  - Будьте внимательны!

    На страницах нашей книги имена режимов ИВЛ всегда в кавычках, например: «IPPV», «PSV», «Assist control», «PCV», «PC», «CMV», «VCV», «VC», «IMV», «Pressure controlled ventilation».

    Все остальные понятия – без кавычек!

    PC или PCV и VC или VCV без кавычек, – это способы управления вдохом.

    CMV, IMV и CSV без кавычек, – это способы согласования вдохов.