# Трахеостомия у нейрохирургичеких больных

## Пособие для врачей(2-ое издание)

# 11. Возможные осложнения трахеостомии и их профилактика

Прежде всего следует отметить, что количество и тяжесть осложнений зависит от опыта и подготовленности операционной бригады, поэтому мы рекомендуем осваивать новые методики на базе клиники, имеющей большой опыт подобных операций под руководством опытных специалистов.

1. Экстубация пациента при выполнении укладки для операции. Это осложнение характерно для ПДТ. Чтобы избежать осложнения, вначале необходимо правильно уложить пациента (валик под плечи), а затем выдвигать интубационную трубку в положение «манжетка над голосовыми складками». Чтобы избежать последствий этого осложнения нужно быть готовым к экстренной интубации.

2. Переход с ПДТ на стандартную хирургическую трахеостомию является необходимым, когда интраоперационные осложнения (кровотечение или невозможность пунктировать трахею) не позволяют завершить ПДТ. Поскольку для ПДТ интубационная трубка находится в положении «манжетка над голосовыми складками», для стандартной хирургической трахеостомии следует продвинуть трубку в положение «нижний срез трубки над бифуркацией трахеи». Cледует отметить, что подобная ситуация возникает весьма редко (мы выполняли переход на стандартную хирургическую трахеостомию дважды при общем количестве 667 ПДТ).

3.Кровотечения:

а) нарушения системы гемостаза желательно коррегировать до начала операции.

б) незначительные венозные кровотечения (менее 30 мл) могут возникать при повреждении мелких вен проходящих кпереди от трахеи. Их останавливают прижатием в операционной ране или наложением дополнительных швов на кровоточащую область.

в) при интенсивных кровотечениях, обусловленных повреждением перешейка щитовидной железы наружной яремной вены или мелких артерий, кровоточащий сосуд следует перевязать, операцию завершают открытым хирургическим способом.

г) наиболее частые причины кровотечений – это недостаточная гидропрепаровка тканей, торопливость хирурга, потеря ориентации в ране, использование острых инструментов при выделении трахеи и манипуляции латерально от трахеи, что наиболее опасно т. к. можно повредить внутреннюю яремную вену, сонную артерию или блуждающий нерв.

д) в момент вскрытия трахеи скальпелем нижнюю и верхнюю области трахеостомической раны следует защитить лопаточками или ранорасширителями, чтобы не ранить брахиоцефальный ствол (внизу) и перешеек щитовидной железы (часто вверху).

4. Попадание крови в дыхательные пути:

а) кровь из трахеи и бронхов следует удалить максимально быстро – оптимальное решение санционная бронхоскопия

б) при стандартной хирургической трахеостомии максимально глубокое положение интубационной трубки с герметизирующей манжетой надежно защищает от этого осложнения.

в) при ПДТ если происходит кровотечение при вскрытой трахее следует максимально быстро установить трахеостомическую трубку с герметизирующей манжетой после этого бороться с кровотечением и санировать трахею.

5. Повреждения интубационной трубки:

а) вкол пункционной иглы через трахею в интубационную трубку при ПДТ возможен, если интубационная трубка не выдвинута в положение «манжетка над голосовыми складками». При подозрении на это осложнение, следует после пункции трахеи тонкой иглой сместить интубационную трубку вверх-вниз и движение иглы подтвердит осложнение. Следует удалить иглу исправить положение трубки.

б) при повреждении манжетки интубационной трубки компенсируют негерметичность дыхательного контура, меняя параметры ИВЛ, увеличивают дыхательный объем, и корректируется положение самой трубки. Профилактикой этого осложнения является правильное положение интубационной трубки (для ПДТ интубационная трубка находится в положении «манжетка над голосовыми складками», для стандартной хирургической трахеостомии следует продвинуть трубку в положение «нижний срез трубки над бифуркацией трахеи»).

6. Паратрахеальная установка трахеостомической трубки. Чтобы избежать грозных последствий этого осложнения при ПДТ, рекомендуется:

а) контролировать на всех этапах операции во время аппаратного вдоха поступление дыхательной смеси через пункционную иглу или формируемую стому;

б) при неэффективной ИВЛ через трахеостомическую трубку возобновляется вентиляция через интубационную трубку, т.е. NB! интубационная трубка при ПДТ не удаляется до тех пор, пока трахеостомическая трубка не зафиксирована в трахее и через неё надежно осуществляется ИВЛ. Необходимо убедиться, что металлический проводник находится в просвете трахеи. Для этого проводник следует подтянуть вверх на 3-4см, устранить Z-образный изгиб возникший при паратрахеальном введении трубки, по проводнику в трахею завести пластиковую канюлю 14g, извлечь проводник, присоединить к пластиковой канюле шприц наполовину заполненный физиологическим раствором убедительно получить поступление воздуха в шприц при движении поршня назад. Если нет уверенности в том, что инструмент находится в просвете трахеи,- необходима повторная пункция трахеи.

в) при возможности следует использовать бронхоскопический контроль во всех сложных случаях. При выполнении стандартной хирургической трахеостомии формирование трахеостомы кожно-трахеальными швами защищает от этого осложнения.

7. Поперечный разрыв трахеи может произойти, если диаметр трахеостомической трубки больше чем отверстие в трахее – при невозможности свободно установить трубку следует увеличить отверстие или воспользоваться трубкой меньшего диаметра, а не прикладывать большое усилие при данной манипуляции.

8. Повреждение задней стенки трахеи при ПДТ может произойти при несоблюдении методики операции. Особое внимание следует обратить на выполнение пункции трахеи иглой и положение зажима Ховарда-Келли при формировании отверстия в трахее. Использование фиброскопа позволяет избежать осложнения.

9. Повреждение перстневидного хряща создаёт угрозу формирования стеноза гортани. Избежать этого поможет правильная укладка пациента и тщательный выбор места вскрытия просвета трахеи.

10. Опасность воспламенения. Когда ИВЛ осуществляется 100% кислородом при негерметичности дыхательного контура и вскрытой трахее использовать электрокоагулятор не рекомендуется.

11. Специфика осложнений трахеостомии в нейрохирургической клинике: Интраоперационные осложнения, приводящие к нарушению вентиляции легких, внутричерепной гипертензии, колебаниям артериального давления могут иметь для пациента с нейрохирургической патологией фатальные последствия.

а) Нарушения вентиляции легких Говоря о нарушениях вентиляции легких, прежде всего, необходимо отметить опасность гиповентиляции приводящей к гипоксемии и соответственно, гипоксии мозга. Также при гиповентиляции развивается гиперкарбия, усугубляющая внутричерепную гипертензию. Следует помнить, что и гипервентиляция, приводящая к снижению уровня CO2 в крови, вызывает спазм мозговых сосудов, и в ряде случаев, существенно влияет на кровоснабжение поврежденного мозга. Исходя из сказанного понятно, что выполнение трахеостомии на спонтанном дыхании крайне нежелательно. В тех случаях, когда трансларингеальная интубация на первом этапе оказания помощи невозможна и трахеостомия является методом экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей подача кислорода в трахею через пункционную иглу или тонкий катетер может снизить риск гипоксических осложнений.

б) Артериальная гипертензия Наиболее опасна для больных с неклипированными аневризмами сосудов головного мозга и опухолями головного мозга. Следует не допускать развития артериальной гипертензии для минимизации риска разрыва аневризмы или кровоизлияния в ткань опухоли. Эту задачу решает анестезиолог, при необходимости увеличивая седацию и аналгезию.

в) Внутричерепная гипертензия В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при наличии массивных или диффузных очагов повреждения развитие внутричерепной гипертензии приводит к нарушению перфузии мозга и существенно ухудшает прогноз. В комплекс мер позволяющих снизить внутричерепное давление входит положение больного на спине без подушки с головным концом кровати, поднятым на 30°, для обеспечения лучшего оттока по системе яремных вен. Стандартная укладка пациента для выполнения трахеостомии предполагает наличие валика под плечами для выведения шеи и горизонтальное положение тела. Поэтому, обычно, принимается решение о переносе трахеостомии на более поздние сроки (до стабилизации состояния пациента). Вместе с тем в настоящее время есть опыт выполнения ПДТ с фиброскопическим контролем без придания пациенту стандартного положения.

г) Артериальная гипотензия Очевидно, что у пациента с различными вариантами НК мозга, вазоспазмом, отеком мозга артериальная гипотензия закономерно приводит к вторичным ишемическим повреждениям мозга.

- ## Пособие

  - Авторы: М.С. Фокин, А.С. Горячев, И.А. Савин, К.М. Горшков, А.Н. Щепетков.

    Сайт Отделения реанимации

    Утверждено на совместном заседании № 2 от 18. 02. 2004 г. секции № 3 «нейрохирургия» Учёного совета Минздрава Российской Федерации и Учёного совета ГУ НХИ им. проф. А.Л. Поленова

- ## Утверждено

  - Министерством здравоохранения Российской федерации

    Российской Медицинской Академией Последипломного Образования

    НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН