# Трахеостомия у нейрохирургичеких больных

## Пособие для врачей(2-ое издание)

# 4. Принятие решения о целесообразности выполнения трахеостомии

Очевидно, что наличие противопоказаний снимает вопрос о трахеостомии. Но если противопоказаний нет, и нужно принимать решение, мы видим, что показания для трахеостомии и для трансларингеальной интубации идентичны. Как сделать выбор? Рассмотрим положительные аспекты трансларингеальной интубации, а затем трахеостомии основанные на обширном опыте отделения реанимации Института нейрохирургии. В тех случаях, когда трансларингеальная интубация трахеи является достаточным методом обеспечения проходимости и протекции дыхательных путей, её бесспорными преимуществами являются:

1. скорость (время интубации и экстубации в стандартной ситуации для опытного специалиста 3-5 секунд)

2. минимум агрессии (трахеостомия, даже пункционно-дилатационная, - это операция)

Недостатки трансларингеальной интубации рассмотрим одновременно с преимуществами трахеостомии.

Преимущества ранней трахеостомии перед пролонгированной интубацией:

1. Облегчается санация трахеобронхиального дерева с одновременным повышением качества и сокращением времени санации; замена трахеостомической трубки осуществляется легче, чем интубационной; снижается риск асфиксии, который часто возникает у интубированных больных вследствие окклюзии интубационной трубки мокротой; практически минимален риск однолёгочной вентиляции;

2. снижается риск развития синуситов, отитов, аспирационных пневмоний, на фоне повышения достоверности микробиологических тестов, облегчается проведение бронхоскопии и ингаляции;

3. пациент субъективно легче переносит трахеостомическую трубку (отсутствует инородное тело в носо-ротоглотке), она вызывает меньше болевых ощущений. Нет необходимости вводить седативные препараты при вентиляции во вспомогательных режимах. Тем самым облегчается синхронизация больного с респиратором, снижается риск ателектазов и пневмотораксов;

4. существенно облегчается прекращение респираторной поддержки: во-первых за счет снижения сопротивления в дыхательных путях по сравнению с сопротивлением возникающем при прохождении воздуха через носоглотку или интубационную трубку, что понижает цену дыхания, а для больных со сниженной силой дыхательной мускулатуры это особенно актуально; во-вторых у трахеостомированного больного возможно безопасно применять протоколы прекращения ИВЛ предписывающие пробные и тренировочные временные отключения больного от респиратора.

5. при удовлетворительной функции дыхания, даже при грубых бульбарных нарушениях, использование трахеостомической трубки с герметизирующей манжетой позволяет отключать больного от ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание.

6. у больного с трахеостомой можно легко провести оценку состояния ротоглотки и гортани. Это принципиально важно для профилактики контаминации ротоглотки и снижения риска аспирационных пневмоний. Также появляется возможность адекватно, своевременно оценивать регресс бульбарных нарушений (подвижность надгортанника и голосовых складок) в том числе с помощью фиброскопа;

7.поскольку у больного с грубыми нарушениями глотания жизненно необходима протекция дыхательных путей от аспирации, а интубационная трубка блокирует движения надгортанника - чем раньше выполнена трахеостомия, позволяющая использовать трахеостомическую трубку с герметизирующей манжеткой, тем раньше восстановится глотание.

8.длительное воздействие герметизирующей манжетки на аппарат гортани и повторные переинтубации повышает риск гнойно-воспалительных повреждений гортани с последующим формированием грубых рубцов и стенозов.

9.активизация и реабилитация интубированного пациента крайне сложна, рискованна, а зачастую просто невозможна, в то время как пациент с трахеостомой после соответствующей подготовки может быть выписан домой и наблюдаться амбулаторно. Таким образом, ключом к принятию решения является прогноз длительности необходимой протекции дыхательных путей.

Если прогнозируемая длительность протекции дыхательных путей превышает 7 - 10 суток – рекомендована трахеостомия.

- ## Пособие

  - Авторы: М.С. Фокин, А.С. Горячев, И.А. Савин, К.М. Горшков, А.Н. Щепетков.

    Сайт Отделения реанимации

    Утверждено на совместном заседании № 2 от 18. 02. 2004 г. секции № 3 «нейрохирургия» Учёного совета Минздрава Российской Федерации и Учёного совета ГУ НХИ им. проф. А.Л. Поленова

- ## Утверждено

  - Министерством здравоохранения Российской федерации

    Российской Медицинской Академией Последипломного Образования

    НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН