# Трахеостомия у нейрохирургичеких больных

## Пособие для врачей(2-ое издание)

# 12. Послеоперационные осложнения

1.Подкожная эмфизема. Может развиться при попадании дыхательной смеси под кожу при ещё несформированной стоме или как следствие повреждения слизистой оболочки трахеи при повторных пункциях иглой. Если герметизирующая манжетка находится ниже, дефекта слизистой оболочки эмфизема регрессирует самостоятельно. Подкожная эмфизема может сочетаться с пневмотораксом, поэтому необходимо срочно выполнить рентгенографию грудной клетки.

2.Пневмоторакс. Причиной могут быть баротравма или погрешности при выполнении хирургических манипуляций. Описаны осложнения, когда трахеостомическая трубка была установлена паратрахеально в полость плевры и подключена к аппарату ИВЛ, регистрация снижения SpO2 позволило принять экстренные меры. При подозрении на пневмоторакс необходимо срочно выполнить рентгенографию грудной клетки. Для разрешения пневмоторакса выполняется дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

3.Удаление трахеостомической трубки. Может произойти при перекладывании пациента или при двигательном возбуждении больного. Причина - слабая фиксация трубки завязками или относительно короткая трубка у пациента с толстой шеей. Для осуществления надежной фиксации ленту, удерживающую трахеостомическую трубку, окончательно завязывают, после того как извлечен валик из-под лопаток пациента, а голова уложена на подушку. Между лентой и шеей должен свободно проходить один палец. Если, трахеостомированному пациенту будет выполняться нейрохирургическая операция, трахеостомическую трубку фиксируют швами.

У пациента со сформированной стомой вновь установить трахеостомическую трубку не сложно, для этого можно воспользоваться проводником или санационным катетером.

У пациента после ПДТ в течение 5 дней после операции стома еще не сформирована, поэтому для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей следует выполнять трансларингеальную интубацию с последующим восстановлением трахеостомы.

4.Окклюзия трахеостомической трубки. Причина неадекватная санация и увлажнение. Заменить трахеостомическую трубку по проводнику.

5.Стенозы гортани и трахеи:

а) Стеноз гортани. Развивается при непосредственном повреждении перстневидного хряща и в случае, если трахеостомия производится между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи и при пролонгированной коникотомии. Более частой причиной стеноза гортани является не трахеостомия, а длительная трансларингеальная интубация и травматизация голосовых складок и черпаловидных хрящей связанная с повторными переинтубациями.

б) Верхний стеноз трахеи. Возникает на уровне стомы. Причины – раневая инфекция, воспалительные изменения тканей трахеи разрастание грануляционной ткани, трахеостомия «по Бьерку»

в) Стеноз на уровне герметизирующей манжетки или конца трахеостомической трубки. Причина – формирование пролежней и эррозий слизистой оболочки трахеи, их инфицирование с последующим формированием рубца.

Лечение стенозов гортани и трахеи преимущественно хирургическое осуществляется в специализированных отделениях торакальной и ЛОР- хирургии.

6.Трахео-сосудистая фистула формируется вследствие длительного давления трубки или перераздутой манжетки на область прохождения сосуда. Причиной эрозии может быть аномально высокое расположение брахиоцефального ствола или низкая трахеостомия в сочетании с трофическими изменениями стенки трахеи на фоне трахеита. Временно остановить начавшееся кровотечение иногда удаётся дополнительным раздутием герметизирующей манжетки. Спасти пациента может только экстренно выполненная реконструктивная сосудистая операция с выключением поврежденного участка артерии.

7.Трахеомаляция - изменение каркасных свойств хрящевых колец трахеи. Причиной этого осложнения является нарушение трофики стенки трахеи в сочетании с трахеитом захватывающим подслизистый слой стенки трахеи и распространением воспаления на кольца трахеи. Профилактикой является адекватное увлажнение слизистой трахеи, профилактика и лечение трахеобронхитов, использование трубок с манжетками низкого давления и контроль давления в герметизирующей манжетке.

На рисунке: Манометр фирмы "Portex" для контроля давление в манжетке.

Оригинальным и весьма эффективным решением являются трахеостомические трубки с пенным наполнителем манжеты компании Бивона.

Манжета – это камера, наполненная пенной массой, которая сдувается до введения в трахею и пассивно/в любом случае раздувается вновь, повторяя размер и форму трахеи. Т.к. естественное свойство пены – быть раздутой, давление манжеты на стенку трахеи в действительности уменьшается, когда во время вдоха пенная манжета расширяется. Пенная манжета аккуратно расширяется лишь до объема, соответствующему диаметру трахеи, таким образом, герметизируя ее без чрезмерного давления. Она «дышит» вместе с пациентом.

При подключении к аппарату ИВЛ через Т-образный коннектор пенная манжета раздувается и сдувается, следуя циклам аппарата, и герметизирует трахею при минимально возможном уровне окклюзионного давления.

На рисунке: Трахеостомическая трубка с пенной манжетой("Bivona").

Трахеомаляция большой протяженности и степени может потребовать хирургического лечения или эндотрахеального стентирования.

8.Трахеопищеводный свищ. Возникает вследствие трофических изменений в задней стенке трахеи от давления герметизирующей манжетки и неспадающегося желудочного зонда. При выявлении этого осложнения первым этапом выполняется операция гастростомии, вторым хирургическое закрытие дефекта. Есть наблюдения самопроизвольного закрытия свища после перехода на кормление через гастростому, но во всех случаях этот процесс занимал не менее трех месяцев. Профилактика трахеопищеводных свищей предполагает строгий контроль давления воздуха в герметизирующих манжетках, использование желудочных зондов меньшего диаметра и меньшей жесткости, выполнение операции гастростомии или гастростомии с фундопликацией у пациентов, которым показано длительное использование трубок с геметизирующими манжетками.

9.Разрастание грануляционной ткани в области стомы или в зоне максимальной травматизации трахеи обычно является индивидуальным вариантом ответа соединительной ткани на воспаление и повреждение. Для предупреждения этого осложнения трахеостомическую трубку смазывают глазной гидрокортизоновой мазью. Мазь «Дермазин» (основное действующее вещество сульфадиазин серебра) при ежедневной обработке трахеостомических трубок позволяет добиться регресса некрупных мягких грануляций. Крупные грануляцинонные разрастания в трахее могут быть удалены эндоскопически с использованием электрокоагуляции.

10.Кожно-трахеальная фистула может сформироваться при длительном канюленосительстве, однако операция закрытия дефекта обычно не представляет сложности.

- ## Пособие

  - Авторы: М.С. Фокин, А.С. Горячев, И.А. Савин, К.М. Горшков, А.Н. Щепетков.

    Сайт Отделения реанимации

    Утверждено на совместном заседании № 2 от 18. 02. 2004 г. секции № 3 «нейрохирургия» Учёного совета Минздрава Российской Федерации и Учёного совета ГУ НХИ им. проф. А.Л. Поленова

- ## Утверждено

  - Министерством здравоохранения Российской федерации

    Российской Медицинской Академией Последипломного Образования

    НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН