# Трахеостомия у нейрохирургичеких больных

## Пособие для врачей(2-ое издание)

# 8. Операция трахеостомии

К ранним трахеостомиям относятся операции, выполненные на 1–3 сутки после начала проведения искусственной вентиляции лёгких. В настоящее время возможно выполнение трахеостомии, как традиционным хирургическим способом, так и пункционно-дилятационным методом. Выбор метода трахеостомии – прерогатива лечащего врача. К настоящему времени описано множество вариантов хирургической трахеостомии («по Бьёрку», «с окошком», «с язычком или мостиком вверх или вниз» и т.д.). Вместе с В.Д. Паршиным, В.Н. Фоломеевым и В.Л. Кассилем мы считаем, что наиболее удобной и безопасной в плане ухода и количества осложнений является нижняя трахеостомия с изоляцией просвета трахеи от мягких тканей кожно-трахеальными швами, т.е. формированием хирургической стомы.

С разрешения авторов дословно приводим описание хирургической трахеостомии по книге «Искусственная и вспомогательная вентиляция легких» (В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин Москва 2004г.)

Техника трахеостомии.

«Операцию, если к ней нет экстренных показаний, лучше производить после ликвидации гипоксии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, в операционной, как любую полостную операцию.

Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии, с добавлением местного обезболивания для гидравлической препаровки тканей. Под плечи больного подкладывают поперечный валик высотой 10 -12см. Не следует чрезмерно запрокидывать голову – это приводит к смещению трахеи в краниальном направлении и изменению анатомических ориентиров. Разрез кожи длиной 4-5см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6-7см на 1,5-2см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по «белой линии» шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических особенностей. Некоторые авторы рекомендуют пересекать перешеек, чтобы в нем не возникало пролежней от давления канюли. Нельзя чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей (опасность развития рубцовых осложнений). По средней линии рассекают два хрящевых полукольца, оптимально 2-3е или 3-4е. Повреждения 1-го полукольца, а тем более перстневидного или щитовидного хрящей гортани значительно повышают вероятность образования стеноза после деканюляции. При выполнении трахеостомии у больных, которым предполагается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес.), рекомендуется подшивать края разреза слизистой оболочки трахеи к краям кожной раны. При этом особое внимание следует обращать на изоляцию хрящей трахеи от просвета последней, это значительно снижает возможность их инфицирования. Опасения, связанные с возможным формированием хронической трахеостомии, которая в дальнейшем может потребовать хирургического устранения, необоснованны. Практически всегда трахеальный дефект закрывается самостоятельно (Паршин В.Д., 2000). Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марлевые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки, которые связывают между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязываемым узлом».

В нашем отделении при выполнении хирургической трахеостомии во всех случаях осуществляется вертикальный разрез кожи и обязательное формирование стомы с использованием кожно-трахеальных швов.

Перед началом хирургической трахеостомии после придания пациенту положения с валиком под плечами интубационную трубку мы продвигаем максимально глубоко, в положение «нижний срез трубки над кариной трахеи». Это позволяет избежать повреждения герметизирующей манжетки и разгерметизации системы «дыхательный контур – интубационная трубка – трахея пациента» после вскрытия трахеи. Такое положение интубационной трубки позволяет используя тонкий санационный катетер эвакуировать из трахеи, в зоне операции, кровь и мокроту через уже сформированную стому перед извлечением интубационной трубки. Операцию трахеостомии следует рассматривать не как учебную операцию для тренировки молодых ординаторов, а как хирургическое вмешательство на жизненно важных органах. В составе бригады выполняющей эту операцию должен быть специалист в совершенстве владеющий техникой трахеостомии и несущий всю полноту ответственности за исход операции.

Мы убеждены, что негативное отношение к трахеостомии у многих врачей, несмотря на явные показания для операции, обусловлено низким качеством выполнения операции влекущим за собой большое количество осложнений. На серии представленных снимков авторы пособия выполняют операцию у девочки 5 лет с грубым бульбарным синдромом, сформировавшимся после удаления опухоли ствола мозга. Особенностью пациентов детского возраста является склонность к развитию постинтубационных и посттрахеостомических стенозов. Для предупреждения этих осложнений у детей до 3–5 лет применяются интубационные и трахеостомические трубки без манжеток, и всегда выполняется вскрытие трахеи ниже второго кольца.

- ## Пособие

  - Авторы: М.С. Фокин, А.С. Горячев, И.А. Савин, К.М. Горшков, А.Н. Щепетков.

    Сайт Отделения реанимации

    Утверждено на совместном заседании № 2 от 18. 02. 2004 г. секции № 3 «нейрохирургия» Учёного совета Минздрава Российской Федерации и Учёного совета ГУ НХИ им. проф. А.Л. Поленова

- ## Утверждено

  - Министерством здравоохранения Российской федерации

    Российской Медицинской Академией Последипломного Образования

    НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН